様式第4号(第7条関係)
物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）支給口座登録等の届出書	
	
	物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）
支給市区町村		市区町村受付印		
	千代田町				
１．届出者（世帯主）	
	（フリガナ）	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
			年　　月　　日　	

電話　　　　（　　　）　　　　　		

　　※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。

２．新規振込先指定口座（原則、１．の届出者（世帯主）本人名義の口座に限る。）

　□　ア　指定の金融機関口座への振込みを希望
　　　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。

　　【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めでお書きください。）	口座名義(フリガナのみ)		
					　　　※「１．届出者」名義に限る。
　　　※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行　5.農協
2.金庫　6.漁協
3.信組　7.信漁連
4.信連		本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座										
															
	金融機関コード						支店コード														
　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

　□　イ　窓口での現金支給を希望

　　　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。

　【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)	
	□	千代田町が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年９月３０日までに、千代田町が届出者に連絡・確認できない場合に、物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）が支給されないことに同意します。		

	
	提出書類		
	
		『物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）支給口座登録等の届出書』（本書）	
		 ※必要事項をご記入ください。	
	
		『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。）	
		 ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。	
	
		『届出者本人確認書類の写し（コピー）』	
		 ※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。