様式第3号(第7条関係)

市区町村
受付印

物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）受給拒否の届出書	

　千代田町長殿

　　1,　私は、「物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。
　　2,　本届出により、「物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　（　　　　）　　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し