様式第２号（第６条関係）

千代田町物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）申請書（請求書）
（申請を必要とする世帯の場合）
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。すべての内容に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者（世帯主）
（  フ  リ  ガ  ナ  ）
氏           名	性別	生 年 月 日	現      住      所	

			

日中に連絡可能な電話番号        (       )	

２．申請者が属する世帯の状況　※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載
○令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書を　
添付してください。（該当する方全員）　※住民税課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。

（  フ  リ  ガ  ナ  ）
氏           名	申請
者との続柄	性別	個人番号
生年月日	現住所と令和6年
1月1日時点の
住所が異なる		令和6年度
住民税課税状況	
					異なる場合には
令和6年1月1日時点の住所を記載		
（申請者）	本人	**		□現住所と同一
□異なる		□非課税
□均等割のみ課税
□課税
□未申告	
			********				
				□現住所と同一
□異なる		□非課税
□均等割のみ課税
□課税
□未申告	
			明･大･昭･平･令　　　年
月　　日				
				□現住所と同一
□異なる		□非課税
□均等割のみ課税
□課税
□未申告	
			明･大･昭･平･令　　　年
月　　日				
				□現住所と同一
□異なる		□非課税
□均等割のみ課税
□課税
□未申告	
			明･大･昭･平･令　　　年
月　　日				
				□現住所と同一
□異なる		□非課税
□均等割のみ課税
□課税
□未申告	
			明･大･昭･平･令　　　年
月　　日				

３．振込口座（原則、１．申請・請求者の口座とします。）※長期間入出金のない口座を記入しないでください
【受取口座記入欄】※下欄に記載の上、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰でお書きください	口座名義（カナ）
※通帳の表記に合わせてください	
1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連	本 ･ 支店
本 ･ 支所
出張所	1 普通
2 当座									
金融機関番号					店番号													

ゆうちょ銀行	通帳記号
(6桁目がある場合は
※欄にご記入ください）	通帳番号
※右詰でお書きください	口座名義（カナ）
※通帳の表記に合わせてください	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。	1				0	※										
※金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、
千代田町にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください

受付日	入力日	支給完了		

【誓約・同意事項】※すべての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。
□	以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。

物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）（以下「給付金（均等割のみ課税化給付）」という。）の支給
要件（※）に該当します。

※給付金（均等割のみ課税化給付）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。

①　ア　世帯が令和６年度住民税均等割のみ課税者で構成されている、または令和６年度住民税非課税者
と住民税均等割のみ課税者で構成されている。
イ　世帯の全員が、令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分らないときは、両親や子ども等、家族
に確認してください。
ウ　世帯の中に、租税条約による免除の適用を受けている者はいない。

②　世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。

③　令和５年度ならびに令和６年度の給付を受けた世帯ではありません。（他自治体からの支給を含む。）

④　給付金（均等割のみ課税化給付）の支給要件の該当性等を審査等するため、市町村が必要な住民基本
台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供
することに同意します。

⑤　公簿等で確認できない場合は関係書類の提出を行います。

⑥　この申請書は、市町村において支給決定をした後は、給付金（均等割のみ課税化給付）の請求書として
取り扱います。

⑦　市町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、
かつ、市町村が定める給付の期限までに市町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金
（均等割のみ課税化給付）が支給されないことに同意します。

⑧　給付金（均等割のみ課税化給付）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した
場合や給付金（均等割のみ課税化給付）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金
（均等割のみ課税化給付）を返還します。

□

提出書類
千代田町物価高騰対応給付金（均等割のみ課税化給付）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
（本書）

□

※必要事項をご記入ください。

「申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）」

□

※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）を
ご用意ください。

「受取口座を確認できる書類の写し（コピー）」

□

※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）
をご用意ください。

（「現住所が令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する「令和６年度住民税課税証明書」の写し（コピー）

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。
（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和　　　年　　　月　　　日　　　　申請者氏名