様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

千代田町教育委員会教育長　印　

利用承諾通知書

　申込みのありました施設の利用について次のとおり承諾します。

保護者の氏名及び住所	　	
　児童の氏名及び生年月日	年　　月　　日　生　	
利用する施設等の名称及び所在地	　	
利用期間	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　	
保育料の月額及び納入方法	　	
　備考
　　1　保育料について変更があった場合はその旨通知いたします。
　　2　利用申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。
　　3　利用期間中であっても保育を必要とする事由に該当しなくなった場合には、保育の実施を解除いたします。