様式第1号(第3条関係)
支給認定申請書(兼利用申込書兼保育児童台帳)
年　　月　　日　
　(あて先)　千代田町教育委員会教育長
保護者氏名　　　　　　　　　　　
　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請し、特定教育・保育施設の利用を申込みます。また、千代田町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
申請児童	氏名	生年月日	年齢	性別	障害者手帳	
	(ふりがな)	年　　月　　日生	歳
(利用年度4／1現在)	男・女	有・無	
保護者
住所・連絡先	(住所)
　(現在)	千代田町	
	　(本年1月1日現在)	
	(連絡先)	自宅　　　　　　　　　　携帯　(父)　　　　　　　　　　　　(母)	
保育の希望の有無(※)	有	保護者の労働又は疾病等により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む)	
	無	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
認定証番号※	　	※すでに支給認定を受けている場合は記入してください。	
　(※)　「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。(以下同じ)
　　　　「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
●利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名
利用を希望する期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日・小学校就学前　まで	
希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	曜日から　　曜日まで	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
　利用を希望する施設(事業者)名	施設(事業者)名	希望理由	
	第1希望	　	　	
	第2希望	　	　	
	第3希望	　	　	
●申請児童の世帯の状況(住民票の世帯によらず、同一敷地の家族全員を記載してください。)
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	職業又は学校名等	前年(当年)度分市町村民税課税の有無	備考	
申請児童の世帯員	(ふりがな)	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	　	
	(ふりがな)	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	　	
	(ふりがな)	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	　	
	(ふりがな)	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	　	
	(ふりがな)	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	　	
	(ふりがな)	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	　	
生活保護の適用の有無	適用無し　・　適用有り(　　　　年　　月　　日保護開始)	
●別居の祖父母の状況
別居の祖父母	氏名	生年月日	住所	職業	
	父方	(ふりがな)	年　　月　　日生	　	　	
		(ふりがな)	年　　月　　日生	　	　	
	母方	(ふりがな)	年　　月　　日生	　	　	
		(ふりがな)	年　　月　　日生	　	　	
裏面に続きます　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表面)　
●保育の利用を必要とする理由等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　幼稚園等の利用希望の場合は記入は不要です。
※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	
	父	□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□虐待・DV　□育児休業　□その他(　　　　　　　　)	
		具体的な状況(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など)
　　勤務先名称

　　勤務時間　　　時　　　分から　　　時　　　分(週　　　時間)　・勤務日数　　　日／月
　　通勤方法　　　　　　　　　　自家用車・バス・電車・自転車・徒歩
　　片道の通勤時間　　　　　　　約　　　　時間　　　　分	
	母	□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□虐待・DV　□育児休業　□その他(　　　　　　　　)	
		具体的な状況(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など)
　　勤務先名称

　　勤務時間　　　時　　　分から　　　時　　　分(週　　　時間)　・勤務日数　　　日／月
　　通勤方法　　　　　　　　　　自家用車・バス・電車・自転車・徒歩
　　片道の通勤時間　　　　　　　約　　　　時間　　　　分	
家庭の状況	□ひとり親家庭　　・　　□左記以外	

以下は記入不要です。
＊町記載欄
認定の可否	認定者番号	認定区分等	
　可・否　　(否とする理由)
年　　月　　日認定	　	　□1号　　□2号　　□3号
　　　　　　　(□標　□短)	
支給(入所)の可否	支給(利用)期間	
　可・否　　(否とする理由)
　〔□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型　　　〕	自　　　　年　月　日	
	至　　　　年　月　日	
入所施設(事業者)名	
　□認定こども園(□連　□幼(□幼　□保)　□保(□保　□幼)　□地(□幼　□保))
　□幼稚園　　□保育所　　□地域型(□小　□家　□居　□事)	
備考	　	
＊施設記載欄(施設(事業者)を経由して市町村に提出する場合)
受付年月日	年　　月　　日　	　	

施設(事業者)名	(事業所番号：　　　　　　　　　　)	
担当者氏名連絡先	(担当者)	(連絡先)	
入所契約(内定)の有無	　有　(契約・内定　　(　　　年　　月　　日契約(内定)))　・　無	
備考	　	

　	受付	　	
	　	　	民生委員所見欄	　	
			民生委員児童委員氏名　　　　　　　　		
(裏面)