様式第３号（第１２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

千代田町高齢者肺炎球菌予防接種費用交付申請書兼請求書

千代田町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　千代田町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

千代田町高齢者肺炎球菌予防接種実施要綱第１２条第３項の規定により、高齢者肺炎球菌予防接種に係る費用の交付を受けたいので、次のとおり申請し、請求します。

交付申請（請求額）　　　　　　　　円

被接種者氏名	　　　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
接種年月日	　年　　　月　　　日	
接種費用
（領収書の金額）	　　　　　　　　　　　　　円	

　　振込先（申請者名義に限る）
振込先金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　信組　　　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　農協	
支店名		
預金種目	普通　・　当座	
口座番号		
口座名義人	フリガナ