様式第２号（第１１条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

千代田町長　　　　　　印

千代田町高齢者肺炎球菌予防接種実施依頼書

千代田町高齢者肺炎球菌予防接種実施要綱第１１条第２項の規定により、下記の方について高齢者肺炎球菌予防接種を依頼いたします。

記

被接種者氏名		
被接種者住所		
生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
依頼の理由		

※当該予防接種において健康被害が生じた場合は、本町が責任をもって救済処置を
　行います。