様式第１号（第１１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

千代田町高齢者肺炎球菌予防接種依頼書交付申請書

千代田町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　千代田町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　　）
電話　

千代田町高齢者肺炎球菌予防接種実施要綱第１１条第１項の規定により、契約外医療機関で高齢者肺炎球菌予防接種を受けたいので、下記のとおり依頼書の発行をお願いいたします。

記

被接種者氏名		
生年月日	　　年　　　　月　　　　日	
依頼の理由		
医療機関名		
医療機関住所