様式第２号（第７条関係）

千代田町産婦健康診査費用給付申請書兼請求書

　　年　　　月　　　日

千代田町長　様

申請・請求者　住所　千代田町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話

　千代田町産婦健康診査実施要綱第７条第３項の規定により、産婦健康診査費用の給付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請し、費用を請求します。

１．申請（請求）額　　　　　　　　　　　　円　

〈内訳〉
区分	受診年月日	申請（請求）額	
１回目
（産後２週間程度）	　　　年　　　月　　　日	円	
２回目
（産後１月程度）	　　　年　　　月　　　日	円	
合計金額	円	

２．振込先
金融機関名	本店・支店	
	銀行・信用金庫
農協・信用組合		本店・支店
出張所	
金融機関
コード					支店コード・店番				
預金種目	普通 ・ 当座	口座番号								
口座名義	フ リ ガ ナ		
	名義人氏名