様式第１号（第７条関係）

産婦健康診査委託料請求書

　　　年　　　月　　　日
　千代田町長様
				　　　住　　　所
				　　　医療機関名
				　　　代　表　者　 　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月分実施の産婦健康診査について、次のとおり委託料を請求します。

請求金額　　　　　　　　円

健康診査の種別	件数	単価	金額	備考	
産婦健康診査	件	円	円		
合　　　　計	件	円	円		

金融機関名	本店・支店	
	銀行・信用金庫
農協・信用組合		本店・支店
出張所	
金融機関
コード					支店コード・店番				
預金種目	普通 ・ 当座	口座番号								
口座名義	フ リ ガ ナ		
	名義人氏名