様式第１号（第６条関係）

バーコード

（受付用　この枠内は汚さないでください）

均等割

世帯番号　
１）	支給対象者について　（※※※　世帯主の方が記入してください。　※※※）
確認欄（以下の項目を確認し、確認後にチェック欄（□）にレを入れてください）
□　① 世帯全員が令和5年度個人住民税所得割が課されず、うち少なくとも一人が個人住民税均等割のみ課税に該当します。
□　② 住民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯ではありません。
□　③ 他自治体で給付を受けていません。	
※①～③の全てにチェックがある場合に限り、支給対象に該当し、給付金が受け取れます。
（いずれか１つでもチェックがない場合、支給対象に該当せず、給付金を受け取れません。）
※租税条約による住民税の免除を届け出ている方がいる場合は、支給対象となりません。
※確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
　また、意図的に虚偽の記載をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
※回答期限（令和 6年 4月30日）（消印有効）までに返信がない場合及び返送した確認書に不備があり千代田町　が定める期限までに必要な修正が行われない場合、千代田町は本給付金の支給を辞退したとみなします。
※本給付金を受給しない場合は、右欄に×印をご記入ください。　【 私の世帯は給付金を受給しません　□　】
上記記入内容に相違ありません。
世帯主氏名		確認日	令和　 　年　 　月　　 日	連絡先電話番号		
２）	支給口座について（新規／変更の場合）
記載された口座を既に解約しているなどの理由で左記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合は、
以下の欄に記入してください。（長期間入出金のない口座を記入しないでください）
□	世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）
□	左記口座に代えて、下記の口座への振込を希望します。
□	千代田町の住民税等の引落し、児童手当等の支給に現に使用している口座であって、世帯主（申請者）名義のもの
この口座への振込みを希望する場合、当該口座の確認について、税部局、福祉部局等に照会することを承諾します。※この場合、通帳等の写しは不要
（希望する口座） □ 住民税　□ 固定資産税　□ 国民健康保険税(料)　□ 軽自動車税　□ 児童手当
※希望する場合はいずれか１つにチェックしてください
【受取口座記入欄】※下欄に記載の上、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰でお書きください	口座名義（カナ）
※通帳の表記に合わせてください	
1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連	本 ･ 支店
本 ･ 支所
出張所	1 普通
2 当座									
金融機関番号					店番号													

ゆうちょ銀行	通帳記号
(6桁目がある場合は
※欄にご記入ください）	口座番号
※右詰でお書きください	口座名義（カナ）
※通帳の表記に合わせてください	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。	1				0	※										
（注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、千代田町へお問い合わせください。
３）代理確認・受給を行う場合
　代 理 人	フリガナ	申請者との
関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
			明治・大正・昭和・平成
　　　年　 　月　　 日	日中に連絡可能な電話番号　　　　　（　　　　）	

確認・請求
受給
確認・請求及び受給

上記の者を代理人と認め、
　　　本給付金の　　　　　　　　　　　　　　　を委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　←法廷代理の場合は、委任
方法の選択は不要です。　　　	世帯主氏名	署名（又は記名押印）

　　　　　　　　　　　　　　㊞	

受付日	入力日	支給完了		

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの
写し
（事前に印字されている口座以外の口座への振込を希望される場合は、表面の
下の方に記入した口座の確認書類を提出して下さい）

本人（代理人）確認書類
※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の写し（いずれか１つ）
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付
事前に印字されている口座以外の口座への振込を希望される場合
又は　代理人が確認（受給）する場合　には提出して下さい