様式第２号（第６条関係）

帯状疱疹予防接種委託料請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
千 代 田 町 長　  様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
                                                施設長名                        

年 　　月実施の予防接種について次のとおり委託料を請求します。

予防接種の種類	単価	件数	金額	
帯状疱疹ワクチン
（不活化ワクチン）	円	　　　　　　　　件	　　　　　　　　　　　　　　円	
水痘ワクチン
（生ワクチン）	円	　　　　　　　　件	　　　　　　　　円	
合 　計	　　　　　　件	　　　　　　　　円	

振込先
金融機関名	　	銀行	　	本･支店･出張所
本所・支所	
	　	信用金庫	　		
		農協			
種　　　別	普通　　　　当座　　　その他	
口座番号	　	
（フリガナ）	　	
口座名義人