様式第１号（第４条関係）

千代田町帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書

　　年　　　月　　　日

千代田町長　様

申請者　住所　千代田町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話

　帯状疱疹の予防接種に係る費用の助成を受けたいので、千代田町帯状疱疹予防接種費用助成金交付要綱第４条第１項の規定により申請します。
　また、申請内容を確認するため、千代田町が所有する情報を閲覧又は調査することに同意します。
　なお、町から交付される助成金の請求の手続及び受領については、予防接種を受けた医療機関に委任するので、医療機関から町に助成金の請求があった場合は、医療機関に支払ってください。

被接種者	□申請者と同じ		生年
月日	　　年　　月　　日
　　　　（　　　歳）	
住所	□申請者と同じ	千代田町	
電話番号	□申請者と同じ		
予防接種の種類	□	帯状疱疹ワクチン
（不活化ワクチン）	□	水痘ワクチン（生ワクチン）	
接種回数	２回	１回	
助成額	上限１０，０００円	上限４，０００円	
※助成の対象はいずれか一方の種類の予防接種のみであり、１人につき帯状疱疹ワクチン（不活化ワクチン）は２回まで、水痘ワクチン（生ワクチン）は１回となります。

＊町記入欄（以下は記入しないでください。）
　
□ 住民基本台帳確認　	□ 申請状況及び接種歴の確認　□ 予診票交付（１枚・２枚）