様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日

　　千代田町長　　　　様

住所　千代田町　　　　　　　　　　
扶養義務者名　　　　　　　　　　　　

　	千代田町ひとり親家庭等の児童の進学等支度金
支給規則による支度金交付申請書	　	

　標記制度による支度金を交付されるよう下記のとおり申請します。

記

世　    　帯	□母子家庭　　□父子家庭　　□父母のいない児童を養育	
１月１日現在
の住所地	□同上
□同上以外の住所地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
生活保護の
受給状況	□未受給　　□申請中（申請日　　　　　年　　　月　　　日）
□受給中（　　　　　　年　　　月　　　日より）	
児童扶養手当
の受給状況	□未受給　　□申請中（申請日　　　　　年　　　月　　　日）
□受給中（　　　　　　年　　　月　　　日より）	
対 象 児 童	氏　　名	生 年 月 日	進　学　等	
		年　　月　　日	中学校卒業	
		年　　月　　日	中学校卒業	
		年　　月　　日	中学校卒業	
振 込 先（扶養義務者）	金　融　機　関　名	店　　名	
	銀行・信用金庫・信用組合
労働金庫・農業協同組合	本店・支店
本所・支所	
	種　　別	口　　座　　番　　号	
	普　通		
	口　座　名　義　人　（ フ リ ガ ナ ）	
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）