様式第10号

印鑑登録証明書

印鑑	氏名	　	
			
　			
	生年月日	　	
	住所	　	
	備考	　	

　本書は、印鑑登録原票に登録されている印影の写しであることを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　群馬県邑楽郡千代田町長