様式第1号(第15条関係)
扶養親族届
年　　月　　日提出　
千代田町長
様	所属課名	氏名	　	
	職名	　			
職員の給与に関する条例第8条の規定により扶養手当の支給を受ける

　　扶養親族として
　　　　　　　　　　　　　　次のとおり届け出ます。
　　扶養親族が異動したので	
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業
(年収)	異動年月日	異動の理由	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　1　年収額欄には、勤労所得ばかりでなく、資産所得、事業所得等もあれば所得の種類ごとにその金額を記入する。
　　　2　異動年月日欄には、扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にその事実が生じた日を記入する。
　　　3　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(例えば、婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(例えば、満22歳以上、離婚、死亡等)をそれぞれ記入する。	
職員の給与に関する条例第8条の規定による
　扶養親族として
　　　　　　　　　　　　　　認定する。
　扶養親族が異動したことを

　　　　　年　　月　　日
職名　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	年　　月　　日受理	
	年　月　日	から
まで	支給	
	取扱者