様式第2号(第4条関係)

同意書
(災害状況・収入激減要因調査用)

　介護保険料の徴収猶予・減免に係る審査のため、必要があるときは、介護保険法第202条及び第203条の規定に同意し、私及び私の世帯員の災害状況、収入の激減となる要因の状況、世帯の収入の状況等につき、相当する職員が関係機関又は関係人に報告を求めることに同意します。

　　　千代田町長　　　　あて

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名