様式第1号(第4条関係)

介護保険料徴収猶予・減免申請書

　　千代田町長　　　　あて

　次のとおり　　　　年度分介護保険料の徴収猶予・減免を申請いたします。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名		本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
　申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要です。
被保険者	被保険者番号	　	個人番号	　	
	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
　徴収猶予・減免を受けようとする介護保険料
納期限	　年　月　日から　年　月　日まで(特別徴収・普通徴収)	
保険料の額	　　　　　　　　　　円	
申請理由(該当する項目に〇をつけて下さい)	1　災害により、住居・家財・その他の財産に著しい被害を受けたため
2　生計を主として維持する者の死亡・入院等による収入の著しい減少
3　生計を主として維持する者の失業・事業の休廃止等による収入の著しい減少
4　農作物の不作、不漁その他これに類する理由による収入の著しい減少
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　徴収猶予・減免を受けようとする事由を具体的に記入して下さい。
　　(災害の種類・状況・所得の激減の理由・状況等)
　	
　※次の書類をあわせて提出して下さい。
　①　同意書(様式第2号)
　［災害による場合］　　　　　［所得の激減による場合］
　②　罹災証明書　　　　　　　③　所得見込額申告書(様式第3号)
　　　　　　　　　　　　　　　④　所得見込額についての申立書(様式第4号)