様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　

　　千代田町長　　　　様

作成者　　　　　　　　　　　　

原状回復命令の報告書
違反行為者の氏名	　	生年月日	・　・	電話番号	(　　)
　　―	
違反行為者の本籍	番地　　	
違反行為者の住所	番地　　	
違反行為の現認日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分　　	
違反行為の場所	千代田町大字	
違反行為の内容	　	
命令事項