様式第3号(第22条関係)

　秘　　　　　　　　　　　復職者等状況報告書(第　　回)

年　　月　　日　

　(任命権者)　　　　様

所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

　　千代田町職員安全衛生管理規程第22条の規定に基づき、次の者の状況を報告します。	
所属	職氏名	
生年月日　　　　年　　月　　日	年齢	
観察出勤期間	　　　　年　　　　月　　　　日　から
　　　　年　　　　月　　　　日　まで　　　　　日間	
勤務態度
　　特に積極性対人態度	　

	
勤務成績概要	　
	
その他性格上及び言行上気づいたこと	　

私生活上の特異点	　
	
身体状況	　
	
その他参考事項