様式第1号(第18条関係)

個人票

氏名	　	生年月日	年　　月　　日	雇入年月日	年　　月　　日	
		性別	男　・　女	　	
健診年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	
年齢	歳	歳	歳	歳	歳	
他の法定特殊健康診断の名称	　	　	　	　	　	
業務名	　	　	　	　	　	
既往歴	　	　	　	　	　	
自覚症状	　	　	　	　	　	
他覚症状	　	　	　	　	　	
身長(cm)	　	　	　	　	　	
体重(kg)	　	　	　	　	　	
視力	右
左	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	
		(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	
色覚	　	　	　	　	　	
聴力	右　　　1000Hz
　　　　4000Hz	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	
	左　　　1000Hz
　　　　4000Hz	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり	
	検査方法	1オージオ2その他	1オージオ2その他	1オージオ2その他	1オージオ2その他	1オージオ2その他	

かく　　　　　たん

胸部エックス線検査
フィルム番号	直接　　間接
撮影　年　月　日
No．	直接　　間接
撮影　年　月　日
No．	直接　　間接
撮影　年　月　日
No．	直接　　間接
撮影　年　月　日
No．	直接　　間接
撮影　年　月　日
No．	
喀痰検査	　	　	　	　	　	
血圧(mmHg)	　	　	　	　	　	
貧血検査	血色素量　　　　(g／dl)	　	　	　	　	　	
	赤血球数　　　(万／mm3)	　	　	　	　	　	
肝機能検査	GOT　　　　　　　(IU／l)	　	　	　	　	　	
	GPT　　　　　　　(IU／l)	　	　	　	　	　	
	γ―GTP　　　　　(IU／l)	　	　	　	　	　	
血中脂質検査	総コレステロール(mg／dl)	　	　	　	　	　	
	トリグリセライド(mg／dl)	　	　	　	　	　	

たん

尿検査	糖						
	蛋白						
心電図検査	　	　	　	　	　	
医師が必要であると認める項目	　	　	　	　	　	
その他の法定検査	　	　	　	　	　	
その他の検査	　
	　	　	　	　	
医師の指示及び就業上の注意事項	　	　	　	　	　	
健康診断を実施した医師の氏名	　	　	　	　	　	
歯科健診	　	　	　	　	　	
歯科医師の氏名	　	　	　	　	　	
備考	　
	　	　	　	　	
　備考　「歯科健診」の欄は、労働安全衛生規則第48条の健康診断を実施した場合に記入すること。