様式第2号(第18条関係)
住居届
(　　年　　月　　日提出)　
任命権者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	主な届出の理由
１．支給開始
　〇支給要件の発生
２．支給額の変更
○転居
○契約関係の変更(契約の更新を含む。)
〇家賃の額の改定
〇その他（　　　　　）	
３．支給停止
○持家に居住
○その他（　　　　　　）	
所属				
職名				
氏名		上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日	
千代田町職員の給与の支給に関する規則第18条の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。
(契約書等証明書類　　通添付)	
契約年月日	年　　月　　日　　	契約期間	年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで　	
住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日　　　	
住宅の種類	○借家　○借間　○まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
住宅の所有者	続柄
(　　　)	住所	　	
住宅の貸主	続柄
(　　　)	住所	　	
住宅の名義上の借主	○本人　
○扶養親族(氏名　　　　　　　　)	共同名義人が	○いない
○いる	氏名
続柄（　　　　）	
家賃等	月額　　　　円

(　年　月　日から)	左記家賃等には
○電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
○食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
			
確認及び決定欄（担当係で記載）		
家賃
（家賃に相当する額）	円	住居手当算出式		
住居手当額	円	支給の始期又は終期	　年　　月　　〇支給　〇改定　〇終了	
上記のとおり確認し決定する。	
年　　月　　日
　　　　　　　 職名
氏名　　　　　　　　　　　	取扱者					
						
備考