様式第1号(第4条関係)
千代田町勤労者住宅資金融資申込書
年　　月　　日　
　　千代田町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　(　　歳)　
状況
勤務先	所在地	　	従業員数	人	
	名称	　	勤務年数	年　　　か月　	
	資本金	千円	電話	　	年収	円	
借入金	申込金額	　	融資希望年月日	年　　月　　日	
	返済期間	(自)　　年　　月　　日(至)　　年　　月　　日	回返済	
築計画
住宅建	予定場所	千代田町大字　　　番地	総工事費	千円	
	敷地面積	m2	内訳	自己資金	千円	
	住宅の構造	　		その他資金	千円	
			着工予定年月日	年　月　日	
	建築面積	延　　　　　　　　　　　m2	完成予定年月日	年　月　日	
保証人
連帯	氏名	年齢	住所	職業	本人との関係	平均月収	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
担保	　	
家族	氏名	年齢	本人との続柄	勤務先又は職業	平均月収	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
建築(購入)場所案内図	
受付金融機関名	　	受付年月日	　	
　関係書類
　　1　住民票及び所得証明書(源泉徴収票)
　　2　雇用証明書
　　3　住宅見取図及び位置図
　　4　工事見積書又は工事請負契約書
　　5　新築の場合、土地登記簿謄本　増築改築の場合、土地家屋の登記簿謄本
　　6　土地取得契約書、借地契約書等