様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　

　千代田町長　　　　　　　　　　様

指定事業者　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

優遇措置の指定内容変更申請書

　千代田町商業施設誘致促進条例に基づく優遇措置の指定を受けた内容を変更したいので、下記のとおり申請します。

記

1　指定番号

2　変更内容
変更事項	変更前	変更後	変更年月日	変更理由	
　	　	　	　	　	
3　添付書類