様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　

　千代田町長　　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

優遇措置の指定申請書

　千代田町商業施設誘致促進条例に基づく優遇措置の指定を受けたいので、申請します。

事業計画書
1　申請者の概要
　(1)　既存の概要
企業の沿革	　	
企業の内容	　	
業種	　	対象業種業歴	　　　　　　年	
資本金(出資金)	千円　	従業員数	　　　　　　人	
(2)　既存商業施設の概要(　　年　　月　　日現在)	　　　(単位：m2・人)	
既存商業施設の名称	所在地	敷地面積	延床面積	従業員数	業務内容(業種等)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(3)　取引実績(直近3営業年度分、決算期月)	(単位：千円)	
　	期　	期　	期　	
売上額	　	　	　	
部門別売上内訳	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
経常利益	　	　	　	

2　設置予定商業施設の概要(計画)
事業の用に供する施設の用途	商業施設
店舗名称等(　　　　　　　　　　　　　)	
附帯施設の用途	　	
所在地	千代田町	
規模等	土地　　　　　　　　　　　　　　m2
建物(建築面積)　　　　　　　　　m2
延床面積　　　　　　　　　　　　m2
構造　　　　　　　　　　　　　　造
店舗面積　　　　　　　　　　　　m2	
工事予定期間	着手　　　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　　　年　　　月　　　日	
営業開始予定日	年　　　月　　　日	　	
用途地域	　	　	
事業所における従業員数	全従業員数(予定)	　　　人(男　　　人、女　　　人)	
	新規雇用する人数(予定)	　　　人(男　　　人、女　　　人)	
土地売買契約日
(予定)	　　　　　　年　　　月　　　日	
登記日(予定)	　土地　　　　年　　　月　　　日

　建物　　　　年　　　月　　　日	
関連施設整備事業	事業費予定額　　　　　　　　　　円	

3　事業費の内訳(計画)
区分	種別・数量等	価格	所有者	
土地	　	千円　　

(　　　千円／m2)	　	
建物	　	千円　　

(　　　千円／m2)	　	
構築物	　	千円　　	　	
機械装置	　	千円　　	　	
施設設置	　	千円　　	　	
その他	　	千円　　	　	
合計	　	千円　　	　	

4　緑地・地球温暖化対策事業費の内訳(計画)
区分	種別・数量等	価格	所有者	
緑地	　	千円	　	
地球温暖化対策	　	千円	　	

5　資金計画
区分	金額	
自己資金	千円　　　　　	
借入金	千円　　　　　	
その他	千円　　　　　	
合計	千円　　　　　	

6　添付書類
　(1)　定款の写し又はそれに代わるもの
　(2)　法人の登記事項証明書
　(3)　直近3営業年度の決算書の写し
　(4)　大規模小売店舗立地法第5条第1項の届出を行ったことが確認できる書類の写し(該当事業者)
　(5)　建築基準法第6条第1項の確認済証の写し
　(6)　建築物等配置計画書及び土地利用計画図(縮尺500分の1程度)
　(7)　土地の売買契約書又は賃貸借契約書の写し
　(8)　労働基準法第107条第1項の労働者名簿
　(9)　その他参考資料