様式第8号

印鑑登録原票登録事項変更届

年　　月　　日　

　千代田町長　　　　様
	
　	印鑑登録者	登録番号	　第　　　　　　　　　　号	　	
		住所	千代田町大字　　　　　　　番地		
		氏名	　		
		生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	変更理由	　		
	変更事項	旧	　		
		新	　		
　上記のとおり印鑑登録原票事項の変更をお届けいたします。	
	届出人	
　□　本人
　住所　　　　　　　　　　　　　　番地　　
　□　代理人
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意事項　①　印鑑登録証を必ず添えてください。
　　　　　　②　代理人のときは「委任の旨を証する書面」が必要です。