様式第6号

印鑑登録証亡失届

年　　月　　日　

　千代田町長　　　　様
	
　	印鑑登録者	登録番号	　第　　　　　　　　　　号	　	
		住所	千代田町大字　　　　　　　番地		
		氏名	　		
		生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	亡失理由	□　紛失　　□　盗難　　□　焼失		

　上記のとおり印鑑登録証の亡失をお届けいたします。

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　注意事項　代理人の届け出は認められません。