様式第5号

印鑑登録証再交付申請書

年　　月　　日　

　千代田町長　　　　様
	
　	印鑑登録者	登録番号	第　　　　　　　　　　号	　	
		住所	千代田町大字　　　　　　　番地		
		氏名	　		
		生年月日	年　　　　　月　　　　　日　　		
	申請理由	　□　汚損　　　　　　　　　　□　き損		
　上記のとおり印鑑登録証の再交付を申請いたします。	
	申請人	
　□　本人
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　□　代理人
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意事項　①　印鑑登録証は必ず添えてください。
　　　　　　②　代理人のときは「委任の旨を証する書面」が必要です。