様式第4号(第2条関係)

利子助成金の請求書に関する委任状

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者を代理人と定め、認定農業者等支援資金の請求及び受領に関する一切の権限を委任します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名