様式第3号(第12条関係)(実績報告)

年　　月　　日

　　千代田町長　　　　様

補助事業者等の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　	団体の場合は住所、団体名、代表者の資格氏名	

　　　　年度補助事業等実績報告書

　　　　年　　月　　日付け千代田町発第　　号をもって補助金等の交付の決定通知を受けた補助事業等が完了したので、千代田町補助金等に関する規則第12条の規定により、関係書類を添え下記のとおり報告します。

記

1　補助事業等の名称	　	
2	補助事業等の経費の配分及び使用の精算額	　	
3　補助事業等の実施期間	　	
4　補助事業等の成果	　	
5	補助事業等の総事業費と財源構成額	　	
　備考　1　補助事業等の成果については、必要に応じ工事精算設計書、図面等を添付し、その詳細を明らかにすること。