様式第1号

印鑑登録申請書

　千代田町長　殿
年　　月　　日　	
　	登録する印鑑	　　　　　　左の印鑑の登録を申請します。

　　　　　　(登録する本人)
住所　千代田町大字　　　　　　　　番地　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　		
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生　　	
　	申請人	　□　本人

　□　代理人	(代理人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	※本人確認欄	種類	　	照会書発送	年　　　月　　　日　	　	
		□	免許証		回答期限	年　　　月　　　日　		
		□	住基カード		登録済	年　　　月　　　日　		
		□	個人番号カード		登録番号	第　　　　　　　　　号		
		□	在留カード		受領	□　本人　　□　代理人		
		□	保証人					
　	
　	保証人により確認したときは、下記欄に保証人の署名、なつ印も要します。	　	
	保証人
年　　月　　日　
この印鑑登録者(上記)は本人であることを保証します。
　住所　千代田町大字
　氏名　　　　　　　　　　印　　印鑑登録番号第　　　　―　　　　　　　号		
			
　　注意事項
　　　 この申請は本人が原則です。代理人のときは、「委任を証する書面」が必要です。
　　 官公署の発行した免許証、許可証、身分証明書(写真付)を本人が持参した場合は、即日登録できます。保証人をもって申請する方は、保証人の署名、なつ印が必要です。本人が確認できないとき、又は、代理人による申請の場合は、照会書を送付しますので、即日登録はできません。