様式第１号（第２条関係）
人事評価記録書（一般職）
評価期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日		被評価者	所属：	職名：	氏名：	
	
期末面談	　　　　　年　　　月　　　日		１次評価者	所属･職名：	氏名：	１次評価記入日	：　　　　　年　　　月　　　日	
	１次確認者	所属･職名：	氏名：	確認日	：　　　　　年　　　月　　　日	
	２次評価者	所属･職名：	氏名：	２次評価記入日	：　　　　　年　　　月　　　日	
	２次確認者	所属･職名：	氏名：	確認日	：　　　　　年　　　月　　　日	
〈Ⅰ　能力評価）	
評価項目及び行動／着眼点	自己申告	１次評価者	２次評価者
（任意）	
		(コメント:必要に応じ)	（所見）	(評語)		
〈倫理〉
1 全体の奉仕者として、責任を持って業務に取り組むとともに、服務規律を遵守し、公正に職務を遂行する。						
	①	責任感	全体の奉仕者として、責任を持って業務に取り組む。						
	②	公正性	服務規律を遵守し、公正に職務を遂行する。						
〈知識・技術〉
2 業務に必要な知識・技術を習得する。						
	①	情報の整理	情報や資料を分かりやすく分類・整理する。						
	②	知識習得	業務に必要な知識を身に付ける。						
〈コミュニケーション〉
3 上司・同僚等と円滑かつ適切なコミュニケーションをとる。						
	①	指示・指導の理解	上司や周囲の指示・指導を正しく理解する。						
	②	情報の伝達・上司への報告	情報を正確に伝達し、問題が生じたときには速やかに上司に報告をする。						
	③	誠実な対応	相手に対し誠実な対応をする。						
	④	住民への対応	住民に対し、親切・適切な対応をする。						
〈業務遂行〉
4 意欲的に業務に取り組む。						
	①	積極性	自分の仕事の範囲を限定することなく、未経験の業務に積極的に取り組む。						
	②	正確性	ミスや抜け落ちが生じないよう作業のチェックを行う。						
	③	迅速な作業	迅速な作業を行う。						
	④	粘り強さ	失敗や困難にめげずに仕事を進める。						
【全体評語等】	
１次評価者	２次評価者	
（所見）	（全体評語）	（所見）	（全体評語）	

評価期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日		被評価者	所属：	職名：	氏名：	
	
期首面談	　　　　　年　　　月　　　日		１次評価者	所属･職名：	氏名：	１次評価記入日	：　　　　　年　　　月　　　日	
期末面談	　　　　　年　　　月　　　日		１次確認者	所属･職名：	氏名：	確認日	：　　　　　年　　　月　　　日	
		２次評価者	所属･職名：	氏名：	２次評価記入日	：　　　　　年　　　月　　　日	
		２次確認者	所属･職名：	氏名：	確認日	：　　　　　年　　　月　　　日	
（Ⅱ　業績評価）
【１　目標】	
番号
	業務内容
	目標
（いつまでに、何を、どの水準まで）	困難	重要	自己申告
（達成状況、状況変化その他の特筆すべき事情）	１次評価者	２次評価者
（任意）	
						（所見）	(評語)		
1									
2									
3									
4									

	被評価者	所属：	職名：	氏名：	
【２　目標以外の業務への取組状況等】	
番号
	業務内容
	自己申告
（目標以外の取組事項、突発事態への対応等）	１次評価者
	
			（所見）	
【３　全体評語等】	
１次評価者	２次評価者	
（所見）	（全体評語）	（所見）	（全体評語）