様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日

　千代田町長　　　　　　　様
       　　　

住所
名称　
代表者名　　　　　　　　　　　印

千代田町経営所得安定対策等推進事業費補助金実績報告書

  　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定の通知があった経営安定対策等推進事業費補助金については、下記のとおり実施したので、千代田町経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱第８条の規定により、その実績を別紙のとおり報告します。
（なお、併せて補助金の未受領額　　　　　　　　円の交付を請求します。）

１振込先
金融機関名		
本・支店名		
預金の種別		
口座番号		
口座名義		

２　添付書類
（１）事業実績書

（２）収支精算書