様式第３号（第７条関係）

千代田町農業後継者団体補助金概算払請求書

　　　　年　　月　　日

　千代田町長　　　　　　　　様

団体の所在地　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　㊞

　　　　年　　月　　日付け千代田町発令第　　　号で交付決定の通知を受けた千代田町農業団体補助金について、千代田町農業後継者団体補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　概算払請求額　　　金　　　　　　　　　　　円
（請求額内訳表）
交付決定額	円	
既受領額	円	
未請求額	円	

２　概算払いを必要とする理由

３　補助金振込先
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
本所
支所
出張所	種目	１　普通　　２　当座	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード								
															
	（ フ リ ガ ナ ）

口座名義人

４　添付書類