様式第２号（第６条関係）

　　　　年　　月　　日　

千 代 田 町 長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

千代田町職員社会参加等負担金清算書

社会参加等に係る負担金の支払いが済みましたので、千代田町職員の社会参加等に係る負担金の支給に関する要綱第６条の規定により、下記のとおり社会参加等に係る負担金を精算いたします。

記

１　参加会合等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　会合等開催日　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　精算額
受給額（Ａ）	支払済額（Ｂ）	町負担額（Ｃ）
（（Ｂ）×１/２）	精算額
（Ａ）－（Ｃ）	
　円	円	円	円