様式第１号（第５条関係）

　　　　年　　月　　日　

千 代 田 町 長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

千代田町職員社会参加等負担金支給申請書

千代田町職員の社会参加等に係る負担金の支給に関する要綱第５条の規定により、社会参加等に係る負担金の支給を下記のとおり申請いたします。

記

１　参加会合等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　会合等開催日　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　交付申請額　　 　　　　　　　　　　　円