様式第2号

　群馬県邑楽郡千代田町

　　　　　　　様

年　　月　　日　　　　　
群馬県邑楽郡千代田町長　　　　　　　　　　　　
印鑑登録照会書
　あなたの印鑑登録申請を受けましたので、確認のため照会します。
　あなたの意思によって申請されたものに相違なければ、回答書に自署押印して、切り離さずに、　　　　　　年　　月　　日までにご自身で持参して下さい。
　なお、代理人に依頼するときは、代理人選任届欄に記入してください。

【持参するもの】
・回答書　・登録する印鑑
・手数料(登録料200円と証明書が必要な場合は300円／1部)

印鑑登録回答書
 (宛先)群馬県邑楽郡千代田町長	
　照会の印鑑登録申請は、私の意思によって申請されたものに相違ありません。

　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	登録申請した印鑑	　	
	　		
　	

代理人選任届
 (宛先)群馬県邑楽郡千代田町長
　私は、下記の者を代理人として、回答書の持参及び印鑑登録証の受領に関する権限を委任しましたのでお届けします。
代理人　住所
　　　　氏名