様式第４号（第７条関係）

千代田町植木の里マスコットキャラクター着ぐるみ使用完了報告書

年　　月　　日

　千代田町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　日付けで承認のありました千代田町植木の里マスコットキャラクター樹里ちゃんの着ぐるみの貸出しについて、イベントが終了しましたので、下記のとおり報告します。

記
イベント名	　	
イベント内容	　	
使用場所	　	
参加人数	　　　　　　　　　　　　　名	
使用日	　　　　年　　　　月　　　　日(　　　)	

活動内容
※活動内容がわかる写真(1～3枚)を添付してください。
　当日の様子	
※この内容について、後日、千代田町公式ホームページに掲載させていただく場合がありますので、ご了承ください。