様式第２号（第５条関係）

千代田町植木の里マスコットキャラクター着ぐるみ貸出承認書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

千代田町長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました千代田町植木の里マスコットキャラクター樹里ちゃんの着ぐるみの貸出しについて、下記のとおり承認します。

記
承認番号	　	
貸出期間	　貸出日　　　　　年　　　　月　　　　日
　使用期間　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで
　返却日　　　　　年　　　　月　　　　日	
付記事項	
・「千代田町植木の里マスコットキャラクター着ぐるみ貸出承認申請書」の申請内容どおりに使用すること。
・「着ぐるみ装着について」に従って使用すること。