様式第１号（第４条関係）

千代田町植木の里マスコットキャラクター着ぐるみ貸出承認申請書

年　　月　　日

　千代田町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、千代田町植木の里マスコットキャラクター樹里ちゃんの着ぐるみを借受けたいので申請します。
　なお、着ぐるみの借受け、使用及び汚損時の原状回復については、「千代田町植木の里マスコットキャラクター着ぐるみ貸出要綱」に従います。

記

イベント名	　	
イベント内容	　	
使用方法	　	
使用場所	　	
借受日	　　　　年　　　月　　　日	
使用期間	　　　　　日間
　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
返却日	　　　　年　　　月　　　日	
連絡先	【担当者】氏名　　　　　　　　　　℡	
※イベント内容がわかる資料があれば添付してください。