様式第５号（第６条関係）

　　年　　月　　日　

千代田町長　　　　　　　様

団体名
申請者　住　所
代表者　　　　　　　　　　㊞

千代田町６次産業化推進事業補助金概算払請求書

  　　　　年度において、補助金の概算払いを受けたいので、千代田町補助金等に関する規則及び千代田町６次産業化推進事業補助金交付要綱により、関係書類を添えて下記のとおり交付されたく請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　　　円