様式第４号（第１２条関係）
年　　月　　日

　　千代田町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　借受人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

千代田町認知症徘徊高齢者等徘徊探知機器貸与事業利用決定内容変更等届出書

　千代田町認知症徘徊高齢者等徘徊探知機器貸与事業実施要綱第１２条の規定により、貸与決定を受けた内容について、下記のとおり変更等が生じましたので届け出ます。
記

借受人氏名		生年月日	年　　月　　日	
住所（申請時）		
変更内容（該当する番号に〇をつける）	
１．借受人、対象者又は探索登録者の住所、氏名又は電話番号に変更があった。	
（変更後）	
２．対象者が医療機関、施設等へ入院し、又は入所した。	
（入院先又は入所先）	
（入院日又は入所日）　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
３．貸与を受けた端末機を使用する必要がなくなった。	
（理由）