様式第３号（第１０条関係）
年　　月　　日

　　千代田町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　借受人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

千代田町認知症徘徊高齢者等徘徊探知機器貸与事業端末機毀損等届出書

　千代田町認知症徘徊高齢者等徘徊探知機器貸与事業実施要綱第１０条の規定により、貸与決定を受けた端末機について、下記のとおり毀損し、又は滅失したので届け出ます。
記

借受人氏名		生年月日	年　　月　　日	
住所		
届出内容（該当する番号に〇をつける）	
１．端末機の一部を毀損した。	（具体的状況）	
２．端末機の全部を毀損した。		
３．端末機の一部を滅失した。	（具体的状況）	
４．端末機の全部を滅失した。