様式第2号(第6条及び第11条関係)

千代田町試し出勤に関する産業医意見書

所属	氏名	
職員番号	生年月日　　　　年　　月　　日生	
従前の職務内容	
病休・休職期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
病休・休職理由	　	
試し出勤申請期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

産業医判定欄	産業医意見欄	
	試し出勤の可否	　可　　　　　条件付き可　　　　　不可	
	職場復帰の可否	　可　　　　　条件付き可　　　　　不可	
	業務制限	□　就業時間短縮
□　時間外勤務(禁止・制限　　時間)
□　休日勤務　(禁止・制限　　時間)
□　その他条件	
	試し出勤期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

　上記のとおり、報告します。

　　　　　　　年　　月　　日	産業医　　　　　　　　　　印