様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　(任命権者)　　　　　　　　　　様

(対象職員)　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

千代田町試し出勤申請書

　千代田町職員試し出勤実施要綱第5条第1項の規定により、試し出勤の実施を希望しますので、下記のとおり申請します。
　なお申請に当たり、同要綱第13条に規定する事項に同意します。

記

　　1　試し出勤期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　　2　添付書類　　　　主治医等の診断書

所属長の意見	所属長氏名　　　　　　　　　　印