様式第12号(第13条関係)
年　　月　　日　

　千代田町長　　　　　　　　　　様

指定事業者　所在地　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　印　

奨励金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付(　　第　　号)交付決定のあった、奨励金について次のとおり請求します。
指定番号	　	
奨励金の種類	　	
請求額	　　　　　　　　円	
　奨励金の交付については、下記の預金口座に振り込んでください。	
金融機関	(金融機関名)	(支店名)	
預金種別	普通

当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義