様式第1号(第4条、第6条関係)
道路占用	許可申請
協議	書	

　	新規	更新	変更	年　　月　　日	
　　(道路管理者)
　　千代田町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
担当者(TEL)　 　　　　　　　　
　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	占用物件の構造	　	
工事の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	位置図・平面図・求積図
公図・縦断図・横断図
構造図・その他	
備考	
　記載要領
　　1　	「許可申請
　協議」、	「第32条
　第35条」	及び	「許可を申請
　協議」	については、該当するものを○	
　　 で囲むこと。

　　2	新規	更新	変更	　については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、	
　　　従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
　　3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。