様式第9号(第8条関係)

法定外公共物占用料還付申請書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　千代田町法定外公共物管理条例第16条第1項の規定に基づき占用料の還付を受けたいので申請します。
許可番号	　	
許可期間	　	
占用等の許可が取り消された日又は占用等ができなくなった日	　	
既納の占用料	　	
還付申請額	　	
申請の理由