様式第8号(第6条関係)

原状回復完了届

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　　月　　　日　第　　　号で占用等の許可を受けた法定外公共物に関する原状回復が完了したので、千代田町法定外公共物管理条例第13条の規定により届け出ます。
許可番号	　	
所在	　	
内容	　	
完了年月日	　	
備考