様式第5号(第4条関係)

譲渡等承認申請書

年　　月　　日　　

　　千代田町長　　　　　　　　様

譲渡人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

譲受人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　千代田町法定外公共物管理条例第9条の規定に基づき占用等の許可に係る権利の譲渡等についての承認を受けたいので申請します。
許可番号	　	
許可期間	　	
承認を受けたい事項及びその理由	　	
添付書類	◇占用等の許可に基づく権利を譲渡等しようとする事実を証明する書類